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          2. 北大教授李玲:誰把民生問題搞成四座大山?
          3. 時間:2023-07-29 13:22:43        編輯:陳心正        點擊量:1168次
          4. 北大教授怒批:把民生問題搞成四座大山,到底誰的責任?

            沖破黎明前的黑暗 2023-07-26 10:12 發表于云南

            北京大學國家發展研究院經濟學教授、北京大學健康發展研究中心主任 李玲

            中國走到今天,在民生領域盲目 “與國際接軌”,導致今天形成了“四座大山”——看病難、上學難、養老難、住房難。

            我們曾經篤信市場,以為市場真的能搞定一切,然而,市場卻往往失靈,特別是在民生領域與社會建設上。

            觀察者網專欄作者、鳳凰衛視出版中心主筆瑪雅,就民生領域的市場化問題,專訪了北京大學中國健康發展研究中心主任李玲教授。

            一:仇和落馬與私有化醫改的不歸路

            瑪雅:仇和曾經是地方改革的風云人物,2000年擔任宿遷市委書記時,賣掉了當地所有的公立醫院。應該怎樣認識宿遷現象?其中最大的教訓是什么?

            李玲:最大的教訓是,醫療是一個市場幾乎完全失靈的領域,甚至可以說所有的市場手段在醫療領域都是起的反作用。

            如果將醫院當商場,將醫生當商人,過度醫療就無法控制,結果就是醫療費用一路上漲,老百姓看病越來越貴、越來越難。

            所以在醫療領域,政府應該承擔責任。

            不能放任逐利的機制興風作浪,否則老百姓蒙受損失,政府也會遭遇極大的困境。

            作為全國唯一一個完全取消公立醫院的地級市,所謂“宿遷模式”是失敗的。

            這些年醫改,國家投了大量的錢,各個地方醫療服務的水平普遍都在改善。

            可宿遷的醫院私有化以后,發展是節節后退的,人才留不住,醫療水平也沒提高。

            宿遷老百姓不滿意,都到外地去看病。宿遷政府也不滿意,早就想重建公立醫院,把賣掉的醫院買回來,可是對方不同意。

            當時仇和賣醫院,最大的宿遷人民醫院以7000萬元賣給了金陵藥業,后來宿遷政府出價10億、20億,金陵藥業都不賣。

            現在金陵藥業近30%的利潤來自宿遷人民醫院,那就是它生蛋的雞。

            宿遷政府沒辦法,只好在市區以外重新建一個2000張床位的醫院,已經投入近20億元,全部建成肯定不止這個數。這一賣一建,對一個城市是多大的損失,而且寒了多少人的心啊。

            有些老百姓認為,在醫療領域的所謂市場起決定性作用,說白了,“不就是不管我們了嗎”?!宿遷一個500多萬人的城市,政府對醫療資源沒有任何掌控力。

            那老百姓看病怎么辦?靠什么來保障醫療?

            沒有哪個國家的政府手上沒有公立醫院;沒有公立醫院,要是再來SARS,靠誰來抗???靠市場,能靠得住嗎?

            瑪雅:宿遷改革讓仇和一夜成名,也讓他成為“最富爭議的市委書記”。用他自己的話說,他“一路被舉報,仕途卻一路驚喜”。他的升遷和落馬告訴我們什么?

            李玲:“仇和新政”的“三斧頭”——賣光、拆光、招商,是對現代國家治理的極大諷刺,說明根本不懂什么是現代國家治理。

            我們當然不能簡單地把改革中的問題,與個人的腐敗直接聯系起來。但仇和成為政壇明星,一路升遷,對其他地方官員的政績觀不可能沒有影響。

            我這些年全國各地到處跑,看到基層有很多好干部,可是有的人上不去,很寒心。

            李玲:所以,醫改做得好的不一定是有錢的地方。醫療衛生與老百姓的利益息息相關,能不能實現全民免費醫療,關鍵就看地方領導把民生事業放在什么位置。

            全民免費醫療是社會主義國家創立的。中國仍然是發展中國家,人口眾多,但是以我們今天的國力,是有可能提供全民免費醫療的。

            當初神木醫改,財政部就有官員質疑,怎么能免費呢?全民免費是兜不住的。

            可是神木做到了,人均300元,縣委書記和普通農民待遇一樣。

            縣委書記郭寶成說,經濟發展了,政府有錢了,不就是給老百姓謀福利嗎?我這幾年做醫改,接觸了很多各級官員。

            我覺得,我們的干部隊伍,頂層和基層都不錯,但是中間有很大一塊“腸梗阻”,就是部門和中層有不少庸官——理念不行、干事不行,多誤事呀!

            當初醫改,財政部就有官員說,醫療讓市場解決。我跟他說,如果讓市場解決,你第一個下崗。

            國家財政的錢是老百姓的稅錢,是公共財政,如果連醫療這樣的問題都完全讓市場解決,那老百姓給你交稅干什么?領導干部做決策要體現政府應盡的責任。

            現在反腐,抓了一批貪官。貪官該抓,但那些不干事兒的庸官危害大不大?

            用人的腐敗是最大的腐敗。用錯一個人,他損失了極大的機會成本。

            比如醫改,政府4萬億投進去了,水邊都沒摸到。涉及13億人的利益受到危害,這是什么樣的成本??!

            我認為,中國的體制關鍵就在用人。只要能把賢明能干的人挑出來,放在最重要的崗位上,這個體制就可以運轉自如。

            實事求是說,如果用對了人,中國醫改就是小菜一碟,根本不是什么世界難題。

            瑪雅:現在泛泛說社會政策要托底。底在哪里?怎么托底?你的治理體系能不能托住這個底?

            李玲:中國醫療保險征收的費用世界之最,北京占工資的14%。沒有哪個國家這么高,

            我們的養老保險也是世界之最。老實說,很多民營企業要是真按國家標準交稅,不要說五險一金,就是三險一金——養老、醫療和失業,他也撐不住,肯定垮掉。

            但是這么多錢收上去達到什么效果了?看病還是貴,越來越貴。這說明我們的治理體系有問題,錢浪費了。

            二:民生領域“市場化”是自毀長城

            瑪雅:中國現在不光看病難,普通老百姓家孩子上學難,住房、養老都難。

            李玲:這幾個方面過去恰恰都是我們的制度優勢,今天卻成了難題。

            過去國有企業有醫務室,有托兒所和學校,有家屬區,民生問題基本解決了。

            后來說企業不能辦社會,把這些都一刀切了。

            現在回頭看,我們過去的機制設置其實是非常好的。

            瑪雅:人家往社會化方向走,我們往市場化方向走。

            李玲:我們太追求利潤了。對國有企業的考核指標就是利潤增長多少,逼著企業走向唯利是圖,忽略它的社會性。

            企業怎么能只顧利潤?你雇了這些人,不管他的生老病死嗎?

            我剛回國時去首鋼調研,首鋼醫院當年花很少的錢,保證了全體工人和家屬的免費醫療。

            后來改為社會保險,交的錢是當時辦醫院的好幾倍,卻只保工人,不保家屬。

            首鋼醫院也被推向社會,自己掙錢去了。

            貴州畢節市4名兒童服食農藥身亡事件,暴露的問題就是,企業支付的工資僅能維持工人個人的生活,而家庭和社會承擔了巨大的成本。

            瑪雅:出了這樣的事,真的要從根子上檢討過失,否則慘劇還會發生。

            李玲:今天出現了“四座大山”——看病難、上學難、養老難、住房難,在很大程度上就是因為我們太相信市場了。

            所謂“不找市長找市場”,以為市場真能搞定一切。

            市場不可能在所有領域起“決定性作用”,這是下一步發展最需要警醒的,一定要從這個偏向走回來。

            瑪雅:你談到,中國藥企過度競爭,造成藥品生產嚴重過剩。這樣一種混亂局面,監管部門不管嗎?

            李玲:要是有人管至于這么亂嗎?所以我認為,我們的體制機制需要變。

            產業政策是國家戰略,誰管醫藥產業?不知道?,F在只有一個工業和信息化部,這么多的產業,一個工信部管不過來,客觀上成了形同虛設。

            結果就是政策缺失,比如醫藥產業。

            舉個例子,別的國家都有強仿,世衛組織(WHO)允許強仿——你不用做研發,把人家的藥拿來仿制就可以。

            比如治療白血病的格列衛,是瑞士諾華公司的產品,在中國一盒賣23000-25000元,在全世界都是最高的。而印度生產的“格列衛”仿制藥一盒200元,連它1/100都不到。

            很多中國患者吃不起格列衛,就買印度的“格列衛”仿制藥,藥效達到99.7%。

            中國有最大的白血病人群,因為人口基數大,可是國家沒有任何政策鼓勵生產仿制藥來保護老百姓。

            瑪雅:更為諷刺的是,去年國內有位白血病患者因為網購印度生產的“格列衛”還被起訴。

            李玲:這背后的問題是,我們的管理結構需要調整。中國在前30年那么窮的時候,為什么老百姓能看得上病,吃得上藥?

            1949年剛解放時一支青霉素一根“大黃魚”(金條)都買不到,那不就是今天的奢侈藥嗎?

            那時候我們怎么做的?國家組織大規模生產,實行補貼,流通是國家三級批發。

            新中國最早建的藥廠是華北制藥,大量仿制青霉素,就把青霉素從奢侈品變成了“白菜”,2分錢一支,老百姓當然用得起。

            所以你看,當年條件遠不如現在,但只要抓在關鍵環節,一舉就能解決問題。

            醫院是國家辦的,醫務人員是國家培養的,藥品是國家生產的,流通也是國家控制的。

            醫藥形成了一個有效的合作體,費用很低,老百姓就能看得起病。過度競爭將中國藥企鎖在產業低端。

            眾多小企業過度競爭的結果是,每個企業的利潤都很薄,沒有任何研發和創新的能力。

            藥企是高度壟斷的——美國為全世界提供藥品,前20大藥企市場份額超過60%,前3大流通企業市場份額在96%;法國、英國、瑞士都是只有幾家藥企。

            中國5000多家,但前100家市場份額不到50%,前3大流通企業份額約30%。國外大藥企的研發投入一般是銷售額的20%,中國1%都不到。那你想是什么局面?

            他一家跨國企業的銷售額和利潤超過我們5000家。所以中國就被鎖在這個低端,我們的企業發展不起來。

            瑪雅:中國藥企不賺錢,為什么藥品還這么貴?醫院怎么能以藥養醫賺錢呢?

            李玲:這又是一個問題。5000多家藥廠過度競爭,造成利潤非常薄。

            那藥的利潤在哪呢?在流通??赡艹鰪S價是1元,到消費者手上卻是100元,100倍的價格上漲。醫生拿回扣,醫院拿回扣,所以虛漲上來幾十倍、上百倍。

            這相當于我們的企業受到幾座大山的壓迫。

            第一它在低端產品的位置,各方面的成本壓力都在它頭上。

            然后它的產品,流通環節要攫取一大塊利潤。那你想能創新嗎?靠什么創新?最糟糕的是,很多腐敗都在流通領域。

            我們的藥品市場就成了跨國公司賺取暴利的場所。我們現在70%是進口藥,90%以上的耗材和器械——CT、核磁、彩超、鋼板、支架等,全是進口的。

            這實際上是在抽我們的血呀!醫藥行業是世界上利潤最高的行業,他們又是以最高價格進中國,不是把我們辛辛苦苦掙的一點血汗錢全都賺回去了嗎?

            我一直在講,中國醫改的配套工程應該是藥品和設備耗材的國產化。不走這條路,再多的錢投進去都不夠。

            我出國調研發現,我們國家太缺乏宏觀治理了。你看美國、英國、法國、德國,人家是鐵哥們,但是在利益上算得非常清楚。

            比如美國制藥公司要在英國賣多少藥,英國制藥公司就要在美國賣多少。他們每年都談判,你給我開放多少市場,我就給你開放多少,法國、德國也一樣。

            而我們基本上是裸放,你想來就來,想賣多少就賣多少,沒有任何限制。所以才會出現葛蘭素史克這種事,拼命賄賂。我們成了他們跑馬圈地的地方。

            三:改革就要克服利益集團的阻力

            瑪雅:5000多家藥企小打小鬧,為什么不進行整合?

            李玲:地方政府首先就要抵制,因為藥企是稅收的來源。

            當時我們在設計基本藥物制度時,曾經提出“定點生產”的方案。

            定點生產自然就能淘汰一批小企業,因為大企業才有能力生產供全國人用的藥。

            但是藥企的力量太厲害了——2009年醫改方案出來時,定點生產被否了,變成省級招標。

            在省里招標,地方政府肯定保護當地的企業。

            瑪雅:國內醫院進口醫藥、設備都是自主決定嗎?不是國家統一配備?

            李玲:是。所以進口商都是各個擊破,只要搞定醫院就行了。背后很多都是有背景的人在運作,我們這么多年怎么呼吁都沒人理。

            瑪雅:已經形成了利益集團?

            李玲:中國現在一個非常大的問題是利益集團已經很強大,但是我們沒有任何防范利益集團的措施。

            我在無數次會上都提出這個問題,沒有人回答我。

            這種潛規則的結果是什么?你要為老百姓做事非常非常難,但是你要為利益集團做事很容易,有人會支撐你。

            為老百姓做事,你博弈的是利益集團,對手十分強大。

            所以這些年來,基本上做醫改的人都是“烈士”。

            瑪雅:政府一旦被利益集團俘獲,老百姓的利益就沒人管了。

            李玲:這是最大的危害。

            瑪雅:求是網今年2月刊登文章《醫改要防止顛覆性錯誤》,指出醫療保險商業化是醫改的主要危險之一,會導致醫療費用高漲、公平性下降,帶來經濟和社會風險?,F在政府把大病保險交付商業保險資本掌控,這個情況意味著什么?

            李玲:這又一次說明利益集團的強大和危害。

            大病保險交付商業保險資本掌控,這件事涉及十幾億中國人的利益,就這樣不聲不響、幾乎毫無阻礙地給做實了。

            其實政府真想解決大病保險問題,完全可以在社保內部想辦法,現在卻是從社?;饎潛苜Y金,向商業保險機構購買大病保險。

            這造成兩個問題:第一,多一個環節就多了一份成本;第二更甚,由于商業保險機構賺錢至上,只想收取保費而不愿付錢,用社保的錢向保險資本購買大病保險,就是拿人民的錢向其進行利益輸送。

            去年國內的商業保險收到保費約1600億元,僅報銷了約500億元,保命錢的大頭變成了保險公司的利潤。

            四:為什么人的問題是一個根本的問題

            瑪雅:一盒格列衛在中國賣25000元,是通過什么渠道進口的,為什么價格會翻成這樣?既然印度的仿制藥這么便宜,我們為什么不從印度進口呢?

            李玲:印度的藥沒有通過我們國家食品藥品管理局的批準。

            至于進口格列衛價格為什么會翻成這樣,這是非常揪心的一件事。

            我跟一些跨國公司談過,憑什么你們的藥在中國賣得那么貴?很多藥專利期都過了還賣那么貴?他說我可以降價,但是在中國的營銷成本非常高,因為你從來不給我量的優惠。你給我量,我價錢就可以降,但你是一盒一盒買的,所以價就高。

            你看英國的國家醫療服務體系(NHS),9%財政投入這么龐大的費用,但醫藥費不到10%。

            我問他們管理部門是怎么控制的?他是以國家為主體全球采購,跟全世界大的跨國企業談。

            英國6000萬人口,他以量來換價:我6000萬人的市場給你,你給我什么價?這實際上也省去了這些藥企的流通成本,藥企還是賺的,就能接受這個價格。

            所以英國人用的是最好的藥,價格又很低。

            瑪雅:以量換價,中國這么大的需求量,我們什么價換不來?

            李玲:我們國家誰在算這個賬?

            現在是各省招標,一個省跟跨國公司是談不下價的。

            中國30多個省市區,哪怕丟了你這個省他也不會降價,除非是以國家為主去和他談。

            我跟英國NHS前總裁談,他都不能理解。他說,我6000萬人的市場跟他們談,談成白菜價,你們13億人可以談更好的價呀!你們這么好的討價還價的優勢為什么不用?

            Why not?過了一會兒又回來問,Why?我感到非常悲哀,我們國家誰在管這個事兒?誰在對老百姓的健康負責?

            所以我們的治理體系要變,不能光說為人民,要有切實管事的機構。

            發改委30多個司局,真正涉及社會的只有社會發展司,其他全是經濟。

            但是你看國外的機構設置,民生是大頭,經濟是小頭。比如美國勞工部,十幾萬人,衛生和人口服務部也是巨大的。

            瑪雅:從“格列衛”仿制藥案,我們得到什么啟示?

            李玲:得到的啟示是,國家要對老百姓的醫療衛生負責,遠遠不是建立醫保就完成了,何況我們現在醫保水平還很低。

            需要做一個制度設計,從醫療、醫藥、醫保全方位入手,幾方面形成聯動,才能為老百姓提供健康保障。

            現在北京的人均醫保水平已經超過臺灣了,北京大概是7000元,臺灣是5000元人民幣。但是臺灣是高水平的免費醫療,北京很多進口藥都不報銷。

            為什么花錢多卻不如臺灣做得好?就是沒有制度安排,沒有宏觀把控,太多的錢浪費了。

            現在老百姓最關心的是什么、最需要的是什么?要真下一番功夫去謀劃,去管理,現在下的功夫遠遠不夠。

            瑪雅:就像你說的,關鍵就在用人。把思想好能力強的人放在社會建設的重要崗位上,以我們體制的優勢和力量,就能搬掉新的“四座大山”。

            李玲:所謂國家治理體系和治理能力現代化,一個重要的內容是社會建設。

            政府最該作為的是在民生領域,因為市場在這里是失靈的,政府必須得管。

            現在各級政府都在搞經濟。當然發展經濟是搞好民生的基礎,但在議事日程上民生應當有更重要的地位。

            其實以中國政治體制的優勢,醫改根本就不難;難就難在沒人管,空談。

            所以我說,反腐大快人心,抓民生才能真正獲得人心。

            抓民生,醫療是個好的突破口,我希望醫療可以作為新一屆中央的一個重點。

            不夸張地說,改革開放40年,最大的副產品就是人都病了。

            生活方式、環境污染、食品安全、心理壓力……方方面面的問題所致,人都病了。

            老百姓現在最擔心的就是醫療,政府在這方面是可以大有作為的。

            如果能夠讓老百姓看病可以低費甚至免費,就能大獲人心。


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